Preparação nutricional pré-operatória: triagem, correção de deficiências e protocolo ERAS
Por que a janela de 4 a 8 semanas antes da cirurgia importa
A resposta metabólica ao trauma cirúrgico consome reservas proteicas e glicogênicas em poucas horas. Quando o paciente chega ao centro cirúrgico com risco nutricional não tratado, a probabilidade de complicação infecciosa, deiscência de ferida e tempo de internação prolongado aumenta de forma consistente, conforme a atualização ESPEN 2025 para nutrição clínica em cirurgia.
A janela de quatro a oito semanas é o período no qual conseguimos repor estoques de ferro, ajustar vitamina D, corrigir B12 quando necessário e estabilizar glicemia em pré-diabéticos. Em prazos menores, a reposição oral tende a ser insuficiente e o time cirúrgico precisa decidir entre adiar o procedimento ou usar reposição endovenosa, especialmente para ferro.
Triagem com NRS-2002 e MUST
A triagem nutricional pré-operatória deve ser sistemática, não opcional. O NRS-2002 cruza estado nutricional atual, gravidade da doença e idade, gerando pontuação que indica quem precisa de intervenção formal. O MUST, mais simples, avalia índice de massa corporal, perda de peso não intencional e efeito da doença aguda, sendo útil em ambulatório.
Quando a triagem indica risco, o passo seguinte é a avaliação completa pela nutricionista, com história alimentar, exame físico nutricional, avaliação de força (preensão palmar) e exames laboratoriais. Esse conjunto orienta o plano individualizado em vez de prescrição padronizada.
Correção de deficiências mais comuns
Anemia ferropriva é uma das condições mais subestimadas no pré-operatório e está presente em parcela relevante dos pacientes que vão para cirurgias de médio e grande porte. A correção precoce com ferro oral em prazos longos, ou endovenoso quando a janela é curta ou a tolerância gastrintestinal é ruim, reduz necessidade de hemotransfusão e tem impacto independente em morbimortalidade.
Vitamina D abaixo de 30 ng/mL, vitamina B12 em faixa borderline e deficiência subclínica de zinco também são corrigidas nesse período. Em pacientes com pré-diabetes, a meta é levar a hemoglobina glicada para faixa próxima de 6,5%, o que envolve ajuste de carboidratos, fracionamento e às vezes apoio medicamentoso com a equipe clínica.
Proteína no pré-operatório e prehabilitação
A meta proteica em pré-operatório de cirurgia de médio e grande porte fica entre 1,2 e 1,5 g por quilo de peso corporal por dia, distribuída em três a quatro refeições com 25 a 35 g de proteína de alto valor biológico cada. Esse aporte sustenta a síntese muscular e prepara o organismo para o catabolismo do pós-operatório.
Quando associamos esse aporte a exercício resistido leve e treino aeróbico, configuramos o que a literatura chama de prehabilitação multimodal. O ensaio PREHEP publicado no JAMA Surgery em 2025 mostrou que a combinação de exercício e nutrição em pacientes com sarcopenia submetidos a hepatectomia maior reduziu desfechos relevantes, reforçando que cirurgia eletiva é janela de oportunidade clínica.
Jejum pré-operatório e carb loading no protocolo ERAS
O jejum tradicional de oito horas para sólidos e líquidos não tem suporte na evidência atual para cirurgia eletiva em paciente sem fator de risco específico. As diretrizes ESPEN e os protocolos ERAS recomendam sólidos até seis horas antes e líquidos claros com maltodextrina até duas horas antes da indução anestésica.
A bebida com carboidrato reduz a resistência insulínica pós-operatória, melhora a sensação de bem-estar, diminui ansiedade e parece favorecer o retorno precoce da função intestinal. A indicação é individualizada em diabéticos descompensados e em cirurgias com risco aumentado de aspiração.
Suspensão de suplementos com risco de sangramento
Sete a dez dias antes da cirurgia suspendemos suplementos com efeito antiagregante plaquetário ou anticoagulante leve, como altas doses de ômega-3, ginkgo biloba, alho em concentrado, ginseng, vitamina E em megadose e cúrcuma concentrada. A conduta é alinhada com o anestesista e com o cirurgião.
Multivitamínicos em dose fisiológica, proteína em pó e creatina monoidratada, dentro das doses usuais, geralmente são mantidos. O ajuste fino depende da cirurgia, do uso de anticoagulantes prescritos e do perfil de sangramento esperado.
Quem se beneficia deste acompanhamento
Pacientes adultos com indicação cirúrgica eletiva em cirurgia abdominal, ortopédica, cardíaca, plástica de grande porte, ginecológica ou bariátrica, especialmente quando há risco nutricional identificado, idade acima de 60 anos, perda de peso involuntária recente, sarcopenia, anemia, diabetes ou pré-diabetes. Também se beneficiam pacientes saudáveis que querem chegar mais bem preparados para cirurgia plástica eletiva e otimizar recuperação.
Riscos, limites e quando procurar avaliação
A preparação nutricional pré-operatória não substitui avaliação cirúrgica, anestésica e cardiológica. Suspender suplementos por conta própria, fazer dietas restritivas semanas antes da cirurgia ou usar protocolos de detox aumenta o risco de chegar ao centro cirúrgico com déficit calórico-proteico e desidratação. Reposição de ferro endovenoso, ajuste de medicação para diabetes e prescrição de imunonutrição precisam de avaliação clínica e nutricional individualizada.
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Agendar pelo WhatsAppPerguntas frequentes
Quanto tempo antes da cirurgia devo procurar uma nutricionista?
O ideal é iniciar a preparação entre quatro e oito semanas antes da data prevista, especialmente para cirurgias de médio e grande porte. Esse período permite triagem nutricional, exames, correção de deficiências como ferro e vitamina D, ajuste de aporte proteico e introdução de hábitos que serão úteis no pós-operatório. Em prazos menores que duas semanas ainda há ganho, mas as intervenções ficam mais pontuais e algumas correções, como reposição de ferro oral, podem precisar ser feitas por via endovenosa em conjunto com o time clínico.
Preciso fazer jejum de oito horas antes da cirurgia?
As diretrizes atuais ESPEN e os protocolos ERAS recomendam jejum de seis horas para sólidos e duas horas para líquidos claros, incluindo bebida com maltodextrina, em pacientes sem fator de risco específico para aspiração. Esse padrão substitui o jejum prolongado tradicional na maioria das cirurgias eletivas. A orientação final cabe ao anestesista, que considera comorbidades como diabetes descompensado, refluxo importante e tipo de procedimento.
Posso continuar tomando ômega-3 antes da cirurgia?
Doses altas de ômega-3, acima de 2 a 3 g por dia, costumam ser suspensas sete a dez dias antes da cirurgia pelo discreto efeito antiagregante plaquetário. Doses fisiológicas presentes em multivitamínicos ou em peixes da dieta normalmente não exigem suspensão. A decisão é alinhada com o cirurgião e o anestesista, considerando o tipo de procedimento, uso de anticoagulantes prescritos e perfil individual de sangramento.
Como saber se tenho risco nutricional antes da cirurgia?
Existem ferramentas validadas como o NRS-2002 e o MUST, aplicadas em consultório, que cruzam perda de peso involuntária, alteração do consumo alimentar, índice de massa corporal e gravidade da doença de base. Sinais de alerta incluem perda de mais de 5% do peso em três meses, redução importante de apetite, idade avançada, doença crônica descompensada, sarcopenia visível e força de preensão palmar reduzida. A triagem positiva sinaliza a necessidade de avaliação nutricional formal.
Quanta proteína devo consumir no pré-operatório?
Para a maioria dos pacientes adultos em preparação para cirurgia de médio e grande porte, o aporte de 1,2 a 1,5 g de proteína por quilo de peso corporal por dia atende as necessidades, distribuído em três a quatro refeições com 25 a 35 g de proteína de alto valor biológico cada. Em sarcopenia, idosos frágeis ou doença consumptiva, o aporte pode subir para 1,5 g por quilo, sempre com avaliação de função renal e tolerância individual.
Devo ganhar peso antes da cirurgia se estou magro?
Em pacientes com perda ponderal recente ou abaixo do peso ideal, o objetivo não é simplesmente ganhar peso, e sim preservar e ganhar massa magra, com aporte calórico-proteico adequado e estímulo de exercício resistido na medida do possível. Ganhar gordura corporal em poucas semanas não traz benefício cirúrgico, enquanto preservar e até aumentar musculatura tem impacto positivo em força, função respiratória e recuperação.
Pré-diabetes atrapalha a recuperação cirúrgica?
Sim, hiperglicemia perioperatória aumenta risco de infecção de ferida, deiscência e tempo de internação. Em pacientes com pré-diabetes, a meta é levar a hemoglobina glicada para faixa próxima de 6,5% antes do procedimento eletivo, com ajuste de carboidratos, fracionamento das refeições e atenção ao perfil glicêmico. Em alguns casos, em conjunto com a equipe clínica, pode haver apoio medicamentoso. A otimização pré-operatória da glicemia é parte do protocolo ERAS.
Carb loading antes da cirurgia funciona para qualquer paciente?
A bebida com maltodextrina até duas horas antes da indução anestésica é segura e benéfica para a maioria dos adultos em cirurgia eletiva, reduzindo resistência insulínica pós-operatória e melhorando conforto. Em diabéticos descompensados, gastroparesia conhecida, obstrução intestinal e cirurgias com alto risco de aspiração, a indicação é individualizada com o anestesista. Pacientes com diabetes bem controlado em geral toleram bem, ajustando a dose e o horário.
Referências
- ESPEN guideline on clinical nutrition in surgery - Update 2025. Clinical Nutrition, 2025. DOI: 10.1016/j.clnu.2025.08.029. PMID: 40957230.
- Prehabilitation With Exercise and Nutrition to Reduce Morbidity of Major Hepatectomy in Patients With Sarcopenia: The PREHEP Randomized Clinical Trial. JAMA Surgery, 2025. DOI: 10.1001/jamasurg.2025.2839. PMID: n/d.
- The impact of prehabilitation on outcomes in frail and high-risk patients undergoing major abdominal surgery: A systematic review and meta-analysis. Clinical Nutrition, 2024. DOI: 10.1016/j.clnu.2024.01.015. PMID: n/d.
- Management of Perioperative Iron Deficiency Anemia: International Consensus (ICCAMS). Annals of Surgery, 2023. DOI: 10.1097/SLA.0000000000005733. PMID: 36649207.