Imunonutrição perioperatória: arginina, glutamina, ômega-3 e nucleotídeos
O que é imunonutrição e como ela age
Imunonutrição é o uso clínico de fórmulas alimentares enriquecidas com substratos que modulam resposta imune e inflamatória, principalmente arginina, glutamina, ácidos graxos ômega-3 EPA e DHA, e nucleotídeos. Esses substratos atuam em vias específicas: arginina sustenta produção de óxido nítrico e função de linfócitos, glutamina é combustível preferencial de enterócitos e células imunes, ômega-3 modula citocinas pró-inflamatórias e nucleotídeos apoiam proliferação celular rápida.
Quando entregues em conjunto e em doses suprafisiológicas, dentro de fórmulas comerciais como Impact e Oral Impact, esses substratos demonstraram, em ensaios e meta-análises, redução de complicações infecciosas pós-operatórias e do tempo médio de internação em populações cirúrgicas específicas.
Indicações com melhor evidência
As indicações mais bem estabelecidas são cirurgias oncológicas de cabeça e pescoço e cirurgias gastrintestinais altas, como esofagectomia, gastrectomia e pancreaticoduodenectomia. A meta-análise publicada em Annals of Surgery em 2024, com cerca de 4.800 pacientes em 48 estudos, mostrou redução relativa de aproximadamente 22% nas complicações totais e 29% nas complicações infecciosas em pacientes submetidos a essas cirurgias com imunonutrição perioperatória.
Em cirurgias colorretais a evidência também é favorável, ainda que com magnitude de efeito menor. Em cirurgias eletivas de baixo risco e em paciente bem nutrido, o ganho adicional sobre nutrição padrão tende a ser pequeno e a indicação rotineira não se justifica.
Protocolos práticos: dose, início e duração
O protocolo mais usado nas evidências disponíveis é o início da imunonutrição cinco a sete dias antes da cirurgia, com três sachês ou três frascos por dia, totalizando cerca de 750 mL de fórmula. A continuação no pós-operatório, quando a via oral ou enteral está liberada, se estende por mais cinco a sete dias.
Em pacientes com indicação cirúrgica próxima e janela curta, ainda há benefício documentado com início mais tardio, embora menor. Em pacientes desnutridos graves, a indicação pode ser ampliada e o tempo total estendido, sempre dentro de avaliação clínica e nutricional integrada com o time cirúrgico.
O que dizem ASPEN e ESPEN
A diretriz ESPEN para nutrição clínica em cirurgia, atualizada em 2025, recomenda imunonutrição perioperatória para pacientes desnutridos em cirurgia oncológica maior de cabeça e pescoço e gastrintestinal. A ASPEN segue linha semelhante, com recomendação de fórmulas com arginina, glutamina, ômega-3 e antioxidantes em pacientes cirúrgicos oncológicos maiores, trauma, queimados e críticos em ventilação mecânica.
As duas sociedades reforçam que imunonutrição não é substituto de nutrição enteral ou oral adequada, e sim adjuvante em populações selecionadas. A decisão é individualizada pela equipe nutricional e cirúrgica, considerando estado nutricional, tipo de cirurgia, risco e disponibilidade.
Quando a imunonutrição não é indicada de rotina
Em paciente bem nutrido, com cirurgia eletiva de baixo a moderado risco, e sem características específicas que o coloquem em alta vulnerabilidade infecciosa, a imunonutrição perioperatória não é indicada de rotina. Um ensaio piloto publicado em 2024 com arginina e ômega-3 em cirurgia oncológica gastrintestinal não mostrou melhora consistente em desfechos clínicos e marcadores inflamatórios, reforçando que populações e protocolos importam.
Em sepse ativa, em alguns cenários de instabilidade hemodinâmica e em pacientes críticos específicos, doses elevadas de arginina podem ser contraindicadas. Glutamina parenteral em alta dose em determinados pacientes críticos também foi associada a desfechos piores em estudos prévios. Por isso, a prescrição é sempre clínica, não automática.
Fórmulas disponíveis no Brasil
No mercado brasileiro estão disponíveis fórmulas como Oral Impact, em sachê para diluição, e versões enterais para sonda. Cada fórmula tem perfil específico de macronutrientes, micronutrientes e imunonutrientes, com calorias e proteínas calculadas para complementar a alimentação habitual no perioperatório.
O custo é um fator a considerar, especialmente em protocolo de cinco a sete dias antes e depois da cirurgia. A decisão de prescrever envolve análise de custo-efetividade, indicação clínica clara e adesão do paciente. Em pacientes sem indicação formal, alimentação rica em proteína, vegetais coloridos e fontes naturais de ômega-3 segue sendo a base.
Quem se beneficia deste acompanhamento
Pacientes adultos com indicação de cirurgia oncológica de cabeça e pescoço, esofagectomia, gastrectomia, pancreaticoduodenectomia e cirurgia colorretal maior, especialmente quando há risco nutricional, sarcopenia ou desnutrição associada. Também se beneficiam pacientes em cirurgias gastrintestinais altas eletivas de grande porte e situações clínicas específicas avaliadas pela equipe cirúrgica e nutricional. O grupo de maior ganho consistente são pacientes oncológicos desnutridos.
Riscos, limites e quando procurar avaliação
Imunonutrição não é vitamina e não deve ser prescrita por conta própria. Em pacientes com sepse ativa, instabilidade hemodinâmica e algumas situações de paciente crítico, doses elevadas de arginina e glutamina podem ser contraindicadas. Pacientes com função renal reduzida, alergias a componentes da fórmula e intolerâncias específicas precisam de avaliação individualizada. A prescrição é sempre clínica e integrada ao plano cirúrgico, não substituindo alimentação enteral ou oral adequada quando essa é a melhor via.
Atendimento em Niterói, Barra da Tijuca e online para todo o Brasil e exterior.
Agendar pelo WhatsAppPerguntas frequentes
Para qual cirurgia a imunonutrição é mais indicada?
A evidência mais consistente está em cirurgia oncológica de cabeça e pescoço, esofagectomia, gastrectomia, pancreaticoduodenectomia e cirurgia colorretal maior. Nesses cenários, meta-análises recentes mostram redução de complicações infecciosas e do tempo de internação. Em cirurgias eletivas de baixo risco em pacientes bem nutridos, o ganho adicional é pequeno e a indicação rotineira não se justifica. Por isso a prescrição é sempre individualizada conforme tipo de cirurgia, estado nutricional e risco do paciente.
Quantos dias antes da cirurgia começo a tomar imunonutrição?
O protocolo mais usado e melhor estudado começa cinco a sete dias antes da cirurgia, com três sachês ou frascos por dia da fórmula prescrita, mantendo no pós-operatório por mais cinco a sete dias quando a via oral ou enteral está liberada. Em situações com janela mais curta, ainda há benefício documentado com início mais tardio. A decisão sobre dose e duração é feita em conjunto pela equipe cirúrgica e nutricional, considerando o tipo de procedimento e o estado nutricional.
Posso comprar imunonutrição em farmácia sem prescrição?
As fórmulas estão disponíveis em farmácias e em redes de produtos para nutrição enteral, mas o uso sem indicação clínica não traz benefício comprovado e pode representar gasto desnecessário. Em pacientes saudáveis, em cirurgias de baixo risco, a alimentação rica em proteína, vegetais coloridos e fontes naturais de ômega-3 cumpre o papel. A imunonutrição é ferramenta para populações específicas com perfil de risco claro, prescrita após avaliação nutricional e cirúrgica integrada.
Imunonutrição substitui a alimentação no pós-operatório?
Não. Imunonutrição é adjuvante, não substituto. Ela complementa a alimentação habitual ou a nutrição enteral, fornecendo substratos específicos em doses suprafisiológicas que modulam resposta imune e inflamatória. O paciente segue precisando atingir meta calórica, proteica e de micronutrientes pela via oral ou enteral. Em pacientes com retorno alimentar lento, a imunonutrição pode ser parte das fontes de nutrição, mas a estrutura geral do plano nutricional permanece.
Existe diferença entre arginina, glutamina e BCAA?
Sim. Arginina é aminoácido envolvido em produção de óxido nítrico e função imune, sendo um dos pilares da imunonutrição perioperatória. Glutamina é o aminoácido livre mais abundante no sangue, combustível preferencial de células do intestino e do sistema imune. BCAA, ramificados leucina, isoleucina e valina, têm papel principal em síntese muscular. Os três têm aplicações distintas e a escolha depende do objetivo clínico, da fase do tratamento e do estado nutricional.
Imunonutrição é segura para diabéticos?
Fórmulas de imunonutrição contêm carboidratos e podem afetar a glicemia, o que exige atenção em diabéticos. Em pacientes com diabetes bem controlado, o uso é seguro com monitorização e ajustes do plano alimentar, ou da medicação se necessário, em conjunto com a equipe clínica. Em diabéticos descompensados, a indicação é avaliada caso a caso, considerando risco e benefício, podendo ser priorizada a otimização da glicemia antes do início da imunonutrição perioperatória.
Quanto tempo depois da cirurgia é razoável manter?
Os estudos com melhor evidência mantêm a imunonutrição por mais cinco a sete dias depois da cirurgia, quando a via oral ou enteral está liberada. Em pacientes com retorno alimentar lento, com fístula ou com complicação infecciosa estabelecida, o tempo pode ser estendido conforme avaliação clínica. A decisão de prolongar ou descontinuar leva em conta evolução clínica, capacidade de atingir meta nutricional por alimentação habitual e adesão do paciente.
Por que arginina é controversa em paciente crítico?
Em paciente cirúrgico eletivo, arginina dentro de fórmulas de imunonutrição tem perfil de segurança e evidência de benefício em populações específicas. Em sepse grave e em alguns cenários de paciente crítico, doses elevadas de arginina foram associadas a aumento de produção de óxido nítrico em contexto inflamatório intenso, o que motivou cautela. Por isso, imunonutrição em paciente crítico tem indicação restrita e individualizada, diferente do uso em cirurgia eletiva oncológica de grande porte, onde a evidência é favorável.
Referências
- Impact of Perioperative Immunonutrition on Postoperative Outcomes for Patients Undergoing Head and Neck or Gastrointestinal Cancer Surgeries: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Surgery, 2024. DOI: 10.1097/SLA.0000000000006116. PMID: 37882375.
- ESPEN guideline on clinical nutrition in surgery - Update 2025. Clinical Nutrition, 2025. DOI: 10.1016/j.clnu.2025.08.029. PMID: 40957230.
- Impact of perioperative immunonutrition on postoperative outcomes in pancreaticoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Gastroenterology, 2024. DOI: 10.1186/s12876-024-03510-6. PMID: 39550568.
- Perioperative Immunonutrition in Gastrointestinal Oncology: A Comprehensive Umbrella Review and Meta-Analysis (TROGSS). Nutrients, 2025. DOI: 10.3390/nu17142304. PMID: n/d.